【导读】昨天（2018年4月12日）我们对一例前胸壁巨大缺损的患者实施了手术治疗。术中我们首先采用Matrix-Rib修复材料重建胸壁骨性结构，然后以腹直肌皮瓣对软组织和皮肤缺损进行修补，手术获得圆满成功。
患者，女，51岁，于20年前因“乳腺癌”接受根治手术，术后恢复良好，未诉不适。1年前在体检时，经PET-CT检查，发现右侧胸壁异常代谢活跃点，经某医院专家讨论，认为是肿瘤复发，于该院接受放射治疗。治疗后不久出现右侧胸壁皮肤坏死，随后出现感染。患者先于该院肿瘤科住院治疗，皮肤坏死后，转整形科，经初步处理效果不佳。3月前整形科与胸外科联合实施手术治疗，术中发现创面内胸壁软组织全部坏死，右侧第5、6肋软骨与部分相连的肋骨坏死（图1）。由于病变范围大，且有感染存在，当时仅做了清创处理，未做其他治疗。术后对创口做负压吸引，为彻底根治做准备。
图1，右侧前胸壁缺损。
术前查体：右侧前胸壁有巨大缺损，缺损内可见坏死的软组织和肋软骨残端。CT检查提示右侧前胸壁缺损（图2，3），右侧胸腔积液，支气管扩张。术前行腹壁上动脉血流多普勒检查，右上腹壁动脉血流通畅。经充分术前准备，于昨日（2018年4月12日）实施根治手术。
麻醉成功后，平卧位，先对创面做清洗，然后消毒铺巾，对创面做探查。术中见创口内大量坏死组织，右侧第5、6肋软骨坏死，第6肋软骨、右侧肋弓以及下段胸骨的右侧半已部分切除（图4）。先沿坏死肋软骨表面向外侧游离，至正常肋间后，切开肋间肌，见右侧胸腔内肺与前胸壁严重黏连，有较厚的纤维板增生。以咬骨钳将坏死的肋软骨和相连的部分肋骨彻底切除，彻底清除创口内坏死组织，行纤维板剥脱，然后以两条Matrix-Rib修复材料重建胸壁骨性结构（图5，6）。
由于胸骨下端及右侧第5、6肋软骨已经被彻底切除，术中将Matrix-Rib修复材料由右侧肋骨直接搭到左侧肋软骨。为了获得满意的塑形效果，用0.8#的钢丝于原胸骨下端相应部位将周围组织与修复材料做局部固定（图7）。
胸壁骨性结构塑形完成后，先于右侧腹壁设计腹直肌皮瓣（图8），沿设计的边界和径路切开皮肤皮下组织，切开腹直肌前鞘，将右侧腹直肌整体翻起，以右侧腹壁上动脉为血管蒂，完成皮瓣构建。
腹直肌皮瓣完成后，经右侧腹直肌后鞘切口入腹腔，游离大网膜（图9），将大网膜沿腹壁切口上缘拉入胸壁缺损，平铺于缺损底部，并将Matrix-Rib修复材料包绕（图10），然后将腹直肌皮瓣转移入缺损，周边固定后（图11），与缺损周边组织缝合，胸壁缺损深部放置2条引流管。关闭腹腔切口、腹壁切口深部放置1条引流管，关闭腹壁切口，手术结束（图12，13）。
图2，CT三维重建图：胸骨下端缺失。
图3，CT三维重建图：右侧肋弓破损。
图4，创面内结构。A，对侧肋软骨；B，坏死组织；C，残余的肋软骨；D，增厚的纤维板。
图5，清创完毕后，放置Matrix-Rib修复材料，于右侧第5、6肋软骨平面对胸廓做重建。
图6，Matrix-Rib修复材料跨胸骨固定于对侧胸壁骨性结构。
图7，于原胸骨下段附近以钢丝对Matrix-Rib修复材料做固定。
图8，设计腹直肌皮瓣，并切去该皮瓣。
图9，开腹腔，游离大网膜。
图10，将大网膜拉入胸壁缺损底部。
图11，将腹直肌皮瓣转移到胸壁缺损处，先做固定。
图12，缝合皮瓣、腹部切口，放置引流，手术结束。
图13，术后第二天（今天上午9点钟）皮瓣情况，血运良好。
胸壁缺损是一种常见的胸壁疾病，可发生于胸壁手术后，也可见于放射治疗或者外伤，胸壁缺损最大的危害有三个：（1）切口长期无法愈合，影响正常生活；（2）切口容易感染，并向深部蔓延，引起严重后果；(3)影响胸壁稳定性，严重者出现反常呼吸，直接影响呼吸功能。
胸壁缺损一旦发生，往往需要尽早完成治疗。但单纯清创很难获得满意效果。一般均需要做综合治疗。这样的治疗有两方面的主要内容：（1）胸廓骨性结构的重建；（2）皮瓣移植。
胸廓骨性结构的重建有多种材料可以使用，当跨越胸骨时，一些人认为SD打印的修复材料较为理想。对于该患者，由于严重感染的存在，即便术前实施了增强CT检查，也很难明确真正的病变边界。尤其重要的是，由于肋骨和肋软骨的坏死无法从CT重建的结果上被鉴别，因此，即便想做3D打印也无济于事。相反，术中根据缺损的具体特征做针对性强的个性化设计，反而会获得最佳的效果。
Matrix-Rib修复材针对每一个肋骨而设计，当不涉及胸骨缺损时，这样的修复材料非常最理想。本例患者右侧第5、6肋软骨彻底被清除，且与之相连的胸骨也被清除，这使得修复材料失去了内侧的固定部位。按常规的做法，这样的情况无法使用该材料。但是，我们将内侧端直接固定于对侧肋软骨，并于经胸骨原有位置处以钢丝做加强固定，这使得缺损的修复很轻易完成。我们的经验表明，即便对于涉及胸骨的前胸壁缺损，同样可以使用Matrix-Rib修复材做完美的修复。
（由于本文所有附图为专业手术图片，为避免读者不适，文中一概略去。读者若感情趣，可留言索取。）
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