【导读】昨天我们为一例极其严重的漏斗胸患者实施了超微创手术。术中由于采用了我们独创的技术，使得手术变得毫无难度，稍微一弄就弄好了。
昨天（2018年4月25日），我们为一例极其严重的漏斗胸患者实施了超微创手术。
患者，男，27岁，因自幼发现前胸壁凹陷前来就诊。患者于儿时被发现前胸壁畸形，表现为局限性凹陷，随年龄增长，凹陷越来越明显，不但面积增大，而且程度加深。青春期时变化尤其明显。近两年患者出现呼吸困难，活动后加重。曾到多家医院就诊，未行治疗。家族中无类似畸形存在。
入院查体：前胸壁凹陷明显，凹陷居中，范围广，程度深，最深处位于剑突附近，凹陷左侧胸壁可见心脏搏动，心界左移，心前区可闻及III/6级收缩期心脏杂音。脊柱轻度侧弯，未发现其他畸形。术前行X线检查，正位片提示心脏左偏，脊柱轻度侧弯。侧位片提示前胸壁“三重影”，心脏明显受压。CT检查，提示凹陷严重，心脏被挤向左侧，心脏受压明显，Haller指数：26.0。三维重建，提示剑突附近为凹陷最低处。心脏超声检查未见心脏结构异常。
图1，前胸壁大面积凹陷畸形。
图2，凹陷程度极深。
图3，X线正位片提示心脏左偏，脊柱轻度侧弯。
图4，X线侧位片提示前胸壁“三重影”，即两个前胸壁影与一个凹陷底部影，心脏明显受压。
图5，CT检查，“前胸贴后背”，Haller指数26.0。
图6，CT纵切面：凹陷逐渐加深，最低处位于剑突附近，由于位置局限，形成“峰尖”状。
图7，CT纵切面：心脏位于左侧胸腔。
图8，三维重建：凹陷极其严重。
经充分术前准备，昨天为患者实施了畸形矫正手术。手术依然采用无管技术。平卧位，于侧胸壁做两个小切口，切口长2cm。于三个肋间做钢板通行隧道。于剑突下做切口，切口长2cm。牵拉切口，游离剑突后结构。术中见胸骨下端与剑突连接处为凹陷最低点，骨质异常坚硬，初级塑形极其困难。
图9，术中使用的3条钢板。
图10，术后的3个微小切口和长度。两侧胸壁切口和剑突下切口均为2cm。
图11，术后胸廓外观一级棒。
图12，术后胸廓外观严重正常。
图13，术后胸廓外观毫无瑕疵。
经充分预塑形后，放置钢板导引管，将三条钢板放入隧道，充分调整钢板的位置、弧度、翻转方向，并人为制作满意支点后，将钢板牢固固定，关闭三个切口，手术结束。术后畸形完全消失，胸廓恢复正常形状。
讨论 本患者畸形极其严重，再加上骨质异常坚硬，使手术自身难度极大。手术具体的难点在如下几个方面：（1）由于凹陷极深，无法直接过导引管；（2）由于骨质异常坚硬，钢板硬度似乎显得不够，在翻转过程中，可能改变预先设计好的弧度；（3）在三条钢板中，其中两条钢板位于凹陷的“斜坡”上，固定难度极大；（4）最底部面积小，为一峰尖结构，此处几乎无法驻留钢板，严重影响塑形操作；（5）由于骨质坚硬，使得前胸壁成为一个固有的整体。当凹陷被顶起时，肋弓随之而起，不做额外处理会严重影响效果；（6）由于骨质坚硬，在翻转钢板的过程中，钢板必然在肋间滑动，使支点难以固定，支点不固定，杠杆工作个BALL啊。
为了克服如上弊端，我们采用了如下的技术要点（此处省略100000字，详见我们即将出版的新书《王文林胸廓畸形外科学》及《王文林胸壁外科学》）。经过特殊处理，所有困难均被轻易化解，从而使异常困难的手术变成了真正的小手术，并最终获得圆满成功。
到目前为止，成人类似的严重畸形手术极具挑战性，很少有外科医生能顺利完成这样的手术。而已经报道的个别案例中，其手术设计与创伤也存在很大的问题（图14）。这说明此类畸形的手术需要大幅度改建。
图14，某省人民医院报道的手术案例。患者为重度漏斗胸，其手术医生共实施了7个手术切口，两侧分别三个，正中一个。由图中可以看出，其每一个切口的长度都在数公分，切口既不微小，也不美观。关键是手术切口的设计一塌糊涂。通过这样的切口虽然可以勉强完成手术，但与通过3个微小切口完成的手术相比，孰强熟劣一清二楚。
在过去的工作中，我们完成过大量成人重度漏斗胸患者的手术，在我们的手术中，我们始终坚持尽可能减小创伤的理念，不但将切口做得尽可能小，而且使手术自身以及其他辅助操作的创伤都尽可能减小到最小的程度，由此不但达到超微创的目的，更重要的是，可以从全方位努力，以获得最满意的手术效果。
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