终极挑战：重度鸽子胸的微创手术

　　【导读】鸽子胸是一种非常复杂的胸廓畸形，由于手术极其困难，且没有固定的术式，因此始终是外科医生一个巨大挑战。昨天，我们再次为一例严重的鸽子胸患者实施了微创手术。术中我们采用了独创的特殊技术实施手术，手术获得了圆满成功。

　　2018年5月16日，我们为一例严重的鸽子胸患者实施了微创治疗。该患者为男性，28岁，自小学开始发现前胸壁畸形。儿时未曾就医，未做任何治疗。青春期后畸形发展迅速，表现为上胸壁凸起，而中下部凹陷。患者曾到多家医院就诊，有医生建议补钙，有医生建议锻炼肌肉。患者曾补钙多年，没有任何效果。先后锻炼胸大肌数年，致使前胸壁形状愈加异常。为手术治疗，患者于2018年5月14日入我院。

　　入院查体：前胸壁外观明显异常，前上胸壁整体前突，中部呈蝶形凸起，正中下方凹陷，胸大肌肥大，未闻及心脏杂音（图1，2）。

　　图1，前上胸壁整体前突，其中间下方凹陷。

　　图2，典型的鸽子胸外观。

　　术前行X线检查，正位片未见明显异常（图3），侧位片提示前胸壁上半前突，下半双影（图4）。行CT检查，横截面图像提示前胸壁上半前突，前胸壁中部凹陷（图5，6）。冠状面图提示前上胸壁前突，下胸壁中部凹陷（图7，8）。矢状面提示前胸壁上半明显凸起，下方凹陷（图9，10）。

　　图3，X线检查，正位片未见明显异常。

　　图4，X线检查，侧位片提示前胸壁上半前突，下半双影。

　　图5，CT检查：前胸壁上半前突。

　　图6，CT检查：前胸壁中部凹陷。

　　图7，CT检查：前上胸壁前突，下胸壁中部凹陷。

　　图8，CT检查：前上胸壁前突，下胸壁中部凹陷。

　　图9，CT检查：前胸壁上半明显凸起，下方凹陷。

　　图10，CT检查：前胸壁上半明显凸起，下方凹陷。

　　经充分术前准备，手术在全麻下完成。术中采用平卧位，先于侧胸壁完成两个3cm的小切口，于切口中先对胸壁软组织进行游离，设计塑形材料通行径路，对相关肋骨做游离，放置固定钢丝。于正中做切口，切口长4cm，分离胸大肌与胸骨的连接，显露畸形的胸骨、肋软骨，做局部矫形，然后将三条塑形板分别于凸起表面和深部置入做整体塑形（图11）。对塑形板的弧度、位置反复调整后，于两侧胸壁切口内做固定，手术结束，胸廓畸形完全消失，外观恢复正常（图12）。

　　图11，术中使用的三天塑形板。

　　图12，术后外观恢复正常。

　　讨论

　　鸽子胸是一种非常特殊的胸廓畸形，有作者将该畸形当做鸡胸的一个特殊类别，而其实际的差别却相当明显。鸡胸是前胸壁的前突畸形，即便是合并了局部的凹陷，也是以前突为主，凹陷几乎可以忽略不计。但是，鸽子胸的前突却是大面积大范围的前突，而尤其不能忽视的是其凹陷的位置。由于凹陷紧邻凸起下方，高度存在明显差异，这使得凹陷显得尤其明显。另外，由于凸起向凹陷过度的距离甚短，而位置偏高，且主要病变位于胸骨体的部位，这使得凹陷上沿和两侧非常坚硬，凹陷与凸起形成坚硬的整体，这与普通鸡胸合并凹陷的情况存在很多的差别。

　　由上述特征可以发现，尽管鸽子胸被某些作者当成是鸡胸的一种，其实际的差异却相当明显，而鸽子胸畸形的复杂程度显然是一般的鸡胸无法比拟的。更准确地说，鸽子胸应该是一种更为复杂的复合畸形，这样的畸形特征明显，与鸡胸甚至普通的前突与凹陷组合畸形都不是相同的概念。

　　单纯鸡胸手术比较简单，即便合并凹陷的患者手术也不复杂，目前比较成熟的方法是“三明治”手术。但是，对于鸽子胸患者来说，普通鸡胸手术与“三明治”手术均无法获得满意效果。到目前为止，国内国际上都没有作者对此类畸形的手术做过专门报道。由于畸形复杂，手术难度大，因此是最具挑战性的手术之一。

　　为了更满意地完成此畸形的手术，我们对其进行了长时间的研究，目前已经摸索出一套理想的手术方案。这套方案与一般复杂畸形的手术完全不同。在一般的手术中，我们会强调整体矫形，即便先完成了微塑形的操作，依然要强调整体塑形。而在鸽子胸手术中，我们则一直在努力破坏凸起与凹陷之间的联系。只有这种联系被彻底打破，才能使针对局部凸起和凹陷的操作相对独立，最终获得一种整体塑形的效果。这样的效果是通过不同部位的局部微整形实现的，与一般的整体塑形截然不同。

　　我们在手术中采用的理念也许是其他作者最忌讳的操作，但是，对于这种特殊的畸形来说，如果没有这种标新立异的做法，根本没有办法完成治疗。而我们方法的有效性已经被多次成功的经验证明。到目前为止，我们实施该手术的例数已经接近20例，是目前国内国际上最大的一组病例数。2018年5月16日的这例手术，是我们完成的最严重一例手术。此次手术的成功，标志着我们的技术完全走向成熟。