王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

漏斗胸手术失败原因分析:钢板的问题

6 20272 1年前

  【导读】近日我们为一例来自外院的漏斗胸术后患者实施了第二次手术,该患者在第一次手术中存在重大的技术问题,这直接导致了手术的失败。本文重点分析与钢板相关的技术失误,但愿能为大家将来的手术提供帮助。

  一位来自东北某省的24岁男性患者前来就诊,他于2月前因漏斗胸在当地一家著名三甲医院接受了手术治疗。但手术没有任何效果,术后前胸壁凹陷依旧,与术前的凹陷没有任何不同(图1)。当时患者向医生提出质疑,医生给出的解释是:(1)患者年龄偏大,骨质坚硬,因此矫形不会“一步到位”;(2)任何矫形都需要时间,不会即刻见效,因此需要过一段时间才能看出效果。

  

  图1,术后的凹陷依然存在,与术前相比没有任何好转。

  在医生的安慰下,患者安下心来,想等待好结果的出现,但毫发无损的凹陷越来越不让患者安心,最终患者对效果真的开始怀疑了。术后一月他去了当地另外一家三甲医院,该院的医生一边摸他胸前的坑一边摇头说:“给你做手术的医生好像是个SB啊,手术直接做坏也就算了,却因何还要忽悠你啊?唉,没有别的选择,尽快再做二次手术吧。”这位医生的话把患者的心都伤透了。为了尽快再做治疗,患者数千里迢迢来到我们医院,希望我能尽快为其手术。

  接诊病人后,我对他进行了详细的检查。他第一次手术放置了一条钢板,钢板的位置似乎位于凹陷的上方而不在凹陷的底部,患者两侧胸壁有明显的手术疤痕,非常奇怪的是,两侧伤口方向竟然一横一竖,这是大大出乎意料之外的发现。其前胸壁有明显的凹陷,整个前胸壁呈现畸形外观,与其术前的图片相对比,看不出丝毫改善的痕迹。

  术前行X线检查,提示前胸壁凹陷,钢板位于凹陷的上缘,钢板呈“[”形状,几乎没有任何弧度。

  

  图2,X线检查,钢板呈“[”形状。

  经过充分术前准备,我们于2018年5月16日为患者实施了第二次手术。术中先将钢板游离后做再塑形,使其具有合适的弧度,然后重新放回体内并妥善固定。另外取两条新钢板做塑形,分别放于凹陷最底部和凹陷的下缘,钢板两端固定后,缝合切口,手术结束,术后畸形完全消失。

  

  图3,第二次术后凹陷彻底消失。

  

  图4,第二次术后外观正常。

  讨论

  本患者是一例单纯的漏斗胸患者,尽管年龄较大,但左右对称,且凹陷并不是特别严重,因此,只要技巧掌握妥当,一般不会导致矫形失败。而此患者术后的结果表明,手术彻底失败,没有任何效果。导致失败可能有众多的原因,从切口横竖各一刀这一点来看,就知道手术医生极其不专业。一个不专业的医生实施手术,即便是很简单的手术都有可能做失败,因此有许多教训可以从中得到总结。我们这里重点分析一下钢板的因素。

  首先,关于钢板的数量问题。一般来说,单纯局限性漏斗胸只需要一条钢板便可以完成手术。但是,对于成年人来说,考虑到骨骼的硬度以及凹陷的面积,一条钢板往往无法获得完美的效果。我们的建议是,最好能使用两条甚至更多的钢板。如果只是想省事或者省钱,则很可能得不偿失,最终也许会更麻烦更花钱。

  其次,关于钢板的弧度问题。要想将凹陷的胸壁撑起来,表面上看,只要有足够高的支点,用平直的钢板便可以将凹陷撑起来。这种观点理论上是正确的,但在实际操作中,由于支点往往不够坚硬,这使得平直的钢板很难获得最理想的效果。此患者的钢板为“[”字形,中间没有任何弧度,要想获得“额外”的撑顶效果几乎不可能,于是便唯有等着失败了。

  第三,钢板的位置问题。NUSS手术的目的是为了撑顶前胸壁的凹陷。为了获得好效果,最理想的部位应该位于凹陷的底部。对于底部面积极其局限的畸形,这样的做法常常非常困难。但是,对于本病例来说,其底部足够“宽阔”,有充足的空间够停留钢板,因此是无论如何都不能将钢板放在凹陷上沿的。第一次手术的医生做出如此的选择来,不知道是怎样的居心啊。

  第四,钢板位置的调整问题。一旦出现的塑形效果不佳的问题,如果由钢板位置不佳而引起,比如这个患者,很明显是由钢板放置偏上而引起的话,医生应该即刻发现问题并对钢板的位置做调整。这其实是一个非常简单的操作。但是,非常不幸的是,很多医生一旦将钢板放入,便不敢做任何其他的操作,唯恐引起出血或者其他问题。如此一来,倒霉的就只有患者了。

  漏斗胸手术被很多胸外科医生都视为简单的手术,但是,不管手术多简单,都需要相应的技术支撑。如果连最基本的技术要领都掌握不好,失败便分分钟可能发生了。但愿本例患者失败的教训能够让大家有所觉悟,从而减少倒霉患者的实际数目。

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