花季少女救命手术：巨大血管瘤、肋骨肿瘤

　　【导读】今天（2018年6月11日）上午，我们为一例右侧胸壁巨大肿瘤患者实施了肿瘤切术并胸壁缺损重建术。患者肿瘤巨大，位于右侧腋窝下方，15X15cm大小，多条肋骨受侵蚀。术中我们将肿瘤彻底切除，并将侵蚀的多条肋骨全部切除，然后先用自体肋骨做缺损修复，然后用Matrix-Rib修复材料对自体肋骨缺损处做修复。手术历时2小时完成。手术操作顺利，没有发生并发症。术后患者生命体征平稳，胸壁外观基本正常。

　　患者，女，19岁，来自北方某省。因右侧胸壁疼痛5年，加重伴局部肿大2月于2018年6月7日入院。患者于5年前无明显诱因出现右侧胸壁疼痛，主要局限于右侧腋窝下方。当时局部外表无任何异常，也没有发现有包块和肿物。患者未到医院就诊，自行购买止疼药服用后，症状减轻。此后疼痛反复发生，每次均用止疼药止疼。2月前，患者无意中发现右侧胸壁肿大，疼痛加重，到当地县医院就诊，经X线检查，发现右侧胸壁巨大肿物，未行治疗，转院到另外一家医院，行CT检查，提示右侧胸壁巨大肿物，第3、4、5肋骨中部被侵蚀，第3肋骨后肋异常增生。为进一步治疗，转我院就诊。

　　入院查体：右侧胸壁有巨大包块，包块位于腋前线与腋后线之间，位置偏高，质地较硬，有压痛，边界不清，表面皮肤无异常。胸壁整体不对称，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心脏检查未发现异常征象（图1，2）。

　　图1，右侧胸壁巨大肿瘤。

　　图2，胸壁左右不对称。

　　入院后行胸部CT检查，提示右侧上胸壁巨大包块，大小约15x10cm大小，从第3条肋骨开始，第4、5肋骨中间部分受侵蚀，其中第3条肋骨后半异常。包块边界清晰，凸入右侧胸腔内，左胸腔未见明显异常（图3-6）。

　　图3，右侧胸壁巨大包块。

　　图4，第3条肋骨后半异常。

　　图5，第3、4、5肋骨中间受累。

　　图6，侧胸壁巨大包括。

　　图7， 肿块突入右侧胸腔。

　　经过各项检查，未发现手术禁忌症，患者有明确手术指征。今天在全麻下行肿瘤切除加胸壁重建手术。术中采用纵切口，切口长10cm，切开皮肤，游离皮下组织，垂直向深部切开显露包块。术中见包块包膜完整，有明显波动感，用注射器试穿刺，发现不凝血液。沿包膜向四周游离，见肿块深部侵蚀第3、4、5肋骨中份，包块深面与肋骨完全融合。先由第5肋间进入胸腔，进行胸腔内探查。术中见血管瘤沿胸腔内侧壁向前后两方向蔓延，前胸壁蔓延至锁骨中线，后胸壁蔓延至脊柱旁。血管瘤波动感明显，包膜薄弱。沿包块周边切断所有胸壁组织，包括肋间肌、肋骨等，将包块彻底切除，充分止血后，用Matrix-Rib修复材料做胸壁修复。胸壁修复完成后，将切口周围的胸壁肌肉彻底游离，然后向缺损表面缝合，包埋整个创面，缝合皮肤，局部加压包扎，手术结束（图8-16）。

　　图8，皮肤切口采用纵切口，避免对乳腺损伤，避免肩胛骨的阻挡。

　　图9，穿刺肿瘤，有大量血液抽出。先为暗红色，后鲜红色。

　　图10术中游离肿瘤。

　　图11，完成前胸壁游离后，将肿瘤托起。

　　图12，切除肿瘤后，胸壁局部的缺损。

　　图13，用Matrix-Rib修复材料修复自体肋骨缺损。

　　图14，用钢丝编织成网，完成胸廓最终成形。

　　图15，用切口周围肌肉包埋创面。

　　图16，肿块长15cm。

　　图17，肿块宽11cm。

　　图18，手术结束，胸壁恢复正常形状，左右对称。

　　讨论

　　胸壁肿瘤是较为常见的肿瘤，此肿瘤一旦发生，往往具有较大的破坏性，因此，必须尽早实施手术。胸壁肿瘤的手术包括三部分内容：其一，肿瘤的切除；其二，胸壁骨性结构的修复；其三，胸壁皮肤的修复。

　　胸壁肿瘤较为表浅，一般来说，切除不存在太大问题。但是，某些部位的肿瘤，比如涉及胸廓出口的肿瘤、累及肩胛骨后方胸壁的肿瘤以及累及腋窝结构的肿瘤，由于侵及了众多重要结构，因此都是非常麻烦的肿瘤，切除有很大的难度。

　　今天的患者为肋骨肿瘤并血管瘤。肋骨肿瘤本身并没有太大的风险，但血管瘤却是一项高风险手术，最大的风险就是出血。今天的手术中，由于血管瘤瘤体薄弱，极易出血。而其主要的供血来源位于肋间后动脉，此动脉位置极深，经切口显露相当困难，这成了今天手术中最大的危险因素。术中我们并没有急于对瘤体的破口做止血，而是采取最快的速度从瘤体周围将瘤体彻底游离，最后再对供血来源做处理，这样不但有效保证了手术的安全，而且为接下来缺损的修复奠定了基础。

　　此患者的肿瘤侵及多条肋骨，由于术后缺损巨大，需要做胸廓的重建。术中我们采用Matrix-Rib修复材料做修复，由于第3、4、5肋骨缺失，而第3肋骨后肋残余部分过短，无法安放修复材料，我们将材料放置于第4、5肋骨后，采用斜行放置的方法将第三条修复材料搭在另外两条材料上。为了更好地完成胸壁的修复，我们尚使用钢丝对肋间做了加固，由此使得缺损修复更为满意。

　　今天的患者肿瘤虽然较大，但并没有累及皮肤，且肿瘤本身有包裹，良性肿瘤的可能性大，因此，不需要做皮瓣的移植。此类手术切口的选择相当重要，我们采用了纵向的切口，才切口不但使切口更为隐蔽，而且防止了对右侧乳腺组织的损伤，另外，由于纵向切口对多条肋骨都可以同时显露，这不但使肿瘤切除更为便利，而且极大方便了胸廓缺损的修复手术。

　　从手术中探查可知，患者肿瘤的性质可能为良性，这样的肿瘤似乎没有太大的危害。但是，由于有血管瘤的存在，且血管瘤包膜菲薄，一旦在手术前破裂，患者将会因大出血而迅速毙命。患者在两个月内包块迅速增加，恰好说明了血管瘤生长飞快的速度。这样的肿瘤如果不及时切除，肯定会在不久的将来自行破裂，破裂一旦发生，后果同样不堪设想。因此，今天的手术虽然是良性肿瘤的切除，却是真正的救命手术。