王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

胸廓改良成形术的恶果:重度胸廓畸形并脊柱侧弯

4 18732 1年前

  【导读】胸廓改良成形术是一种较为“古老”的手术。该手术是治疗胸腔内各种或者或者脓肿的终极方法。但由于胸廓结构遭到严重破坏,不但使胸廓出现严重畸形,而且必然导致脊柱的侧弯。这种后期的危害,往往不亚于早期感染或者脓肿的危害。

  昨天接诊一个患者,男性,30岁,因严重胸廓畸形并重度脊柱侧弯前来就诊(图1,2)。患者于6岁时因“右侧脓胸”在当地医院接受“胸廓改良成形术”,术中切除两条肋骨,术后脓胸得到控制,但随着年龄的增加,右侧胸壁逐渐塌陷,并出现了脊柱侧弯。青春期后患者畸形加重,并出现明显症状,感呼吸困难,胸闷。早期症状在活动后出现,近来即便在安静时候也常感呼吸困难,多次检查均提示“二氧化碳分压增高”。由于严重影响正常的生活工作,患者渴望得到治疗。

  

  图1,右侧胸廓塌陷,脊柱严重侧弯

  

  图2,X线提示右侧胸壁塌陷,胸腔几乎消失,脊柱严重侧弯。

  在抗菌素和外科技术不大发达的早年,脓胸是一种较为常见的胸部疾病,治疗此疾病的方法较多,可分为单纯引流、胸膜剥脱加脓肿清除以及胸廓改良成形手术(简称胸改手术)。前两种方法较为简单,主要是针对一般脓胸做的处理,效果较为理想。胸廓改良成形手术是针对重度慢性脓胸的终极疗法,这种方法主要是通过改变胸廓的形状以达到消除脓腔的目的,进而完成治疗。

  胸廓改良成形术是一种破坏性极大的手术,其主要的操作包括将肋骨人为造成骨折甚至直接将其切除。经如此“改良”后,脓肿的腔隙被消除了,但胸廓的完整性却遭到了严重破坏,由此将带来各种严重的问题。

  从华丽的名称上看,胸廓改良成形术本应该是一个相当注意胸廓外形的手术。既然是成形,会让人很自然联想到各种成形手术甚至美容手术。这些手术的唯一目的是为了获得更满意的外观,是为了更加完美形象。而由上述的描述可以看出,胸廓改良成形术的成形显然与一般意义上的成形术完全不同,后者是为了美,而前者唯一的目的似乎只是为了丑,并以丑来换得脓胸的治疗。从救命的角度看,这样的做法没有太大的问题,但是,如果当初有其他更好的选择,那么此改良便实在是不应该被考虑在可选择的范围内的。胸改本身不但破坏了胸廓的完整性,而且直接导致了胸廓自身的畸形,这使得术后早期便无法获得好的“成形”效果。而随着时间的推移,由于脓肿局部有严重的纤维增生,这将牵引局部胸壁导致内陷,从而形成后期更加严重的凹陷甚至塌陷畸形。

  胸改手术后,由于脊柱两侧受力不均,脊柱侧弯将难以避免。随着时间的推延,健侧胸壁正常发育,而胸改侧胸壁则严重塌陷,脊柱在两类合力(一方面来自重力,另一方面来自胸廓结构的推力和拉力)的作用下,侧弯将越来越严重,最终不但外表受到严重影响,还会出现明显影响呼吸系统功能。该患者“二氧化碳分压增高”,便是呼吸功能衰竭的表现。可见这种手术后期的危害是相当严重的。

  早年为了完成脓胸的治疗,很多患者和医生会忽略胸廓外观改变的影响。即便在普通的开胸手术中,一些作者至今还在沿用切除肋骨入胸的切口。术后早期这样的做法不会对患者造成明显影响,但是,一旦到了后期,影响便相当可怕了。这样的影响显然不亚于脓胸的危害。因此,对于胸改这样的手术,如果必须完成而没有其他选择的话,尽最大可能维持两侧胸壁的对称性,将使术后危害尽可能减少。

  胸廓畸形与脊柱侧弯形成后,要想完成治疗,单靠胸壁外科的操作很难完成手术,此时需要联合脊柱外科共同参与治疗。

  昨天接诊的患者脊柱侧弯相当严重,因此需要先做脊柱侧弯的手术,然后再对左侧胸廓畸形做处理。由于左侧胸腔已经严重黏连,黏连的牵拉是导致脊柱侧弯的罪魁祸首,如果黏连不解除,胸段的脊柱侧弯将很难完成矫正。这便形成了一个矛盾,也就是说,究竟需要先做哪部分手术的矛盾。我们考虑的结果,胸壁手术需要分期完成。早期先完成黏连的松解,并进行初步矫形,接着再完成脊柱手术,等脊柱恢复正常形状后,再最终完成胸廓畸形的矫正。

  (王文林,广东省第二人民医院胸壁外科主任)

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