第四军医大学唐都医院神经核团毁损手术治疗震颤型帕金森病一例

　　【疾病知识】帕金森病通常起病隐袭，不易被患者本人和家属注意发现，病程进展相对较缓慢，呈逐渐加重的特点。临床上的常常“因人而异”，即指不同的患者可出现不同特点的综合症状（症候群）（一组症状），又指不同的患者出现某种症状的先后顺序可不同，但无论是何种年龄段、性别特点的患者，其最主要临床表现为四大症状：静止性震颤、肌肉僵直、运动迟缓、姿势异常。

　　以下是一例毁损手术治疗帕金森病过程，供参考。

　　帕金森患者入院首次病程记录

　　患者吕某，男，57岁，主因“四肢震颤3年余”于2011-10-17入院。

　　病程描述：吕某于3年前开始出现右上肢震颤，后又出现左上肢震颤、无力。曾在当地医院就诊，诊断为“帕金森病”，给予口服美多芭120mg，一日4次，金刚烷胺0.05g，一日3次，尼莫地平20mg，一日3次，银杏叶5粒，一日3次，起初症状控制良好，后逐渐控制不良。

　　1年前双下肢出现震颤，活动不灵活，伴言语不清，站立不稳，行走困难。在XX医院就诊，诊断同前，继续给予药物治疗，由于家属对药物控制效果不满意，未有服药。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“帕金森病”收住。

　　专科查体：行走困难，行动迟缓。粗测视觉正常，听力障碍，言语欠清。双侧眼球活动不受限，双侧瞳孔直径约为3mm，对光反应灵敏。口角无歪斜，示齿可，鼓腮正常。伸舌居中，无明显震颤，无吞咽困难及饮水呛咳。四肢肌容积正常，双侧肢体肌力Ⅳ级，双侧肢体肌张力稍增高，左侧较重。双侧指鼻、轮替动作缓慢。腹壁反射正常存在，脑膜刺激征阴性。双侧霍夫曼氏征阴性，双侧肱二、三头肌腱反射及双侧膝、跟腱反射迟钝，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，双侧巴彬斯基氏征阴性，双下肢深浅感觉正常存在。

　　初步诊断：帕金森病。

　　鉴别诊断：1、特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性。常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻。2、继发性帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中，病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。1）、药物或中毒性：神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、胃复安、a-甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月；2）、血管性：多发性脑梗塞病史，假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查等可提供证据。

　　术者王学廉主任医师术前查房记录

　　患者病情稳定，精神、食欲可。查体见双侧肢体震颤，肌张力增高。

　　王学廉主任医师查房，详细查看过病人后指出：结合患者病史及查体所见以及口服美多巴药物有效等，帕金森病诊断明确。目前般身体条件良好，配合治疗满意，未见明显认知及情绪异常，帕金森症状对患者日常生活造成明显影响，具有积极手术治疗适应征。尽快完善术前各项化验检查评估，明确是否存在手术禁忌，择期手术治疗。遵嘱执行。

　　术者王学廉主任医师和麻醉医师术前查房记录

　　患者精神可，休息可，无明确不适。经积极术前准备，各项检查已完善。经过术前讨论，拟行立体定向芹侧Vim核射频毁损术。麻醉医师及术者王学廉主任医师看过病人，并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家属表示理解。患者及家属同意手术治疗，已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。

　　帕金森患者行手术当日记录术者：王学廉主任医师

　　患者今日在局麻下行立体定向左侧Vim核射频毁损术，全麻成功后，常规画线、消毒，局部头皮浸润麻醉，安放头部定位器顺利。64排CT平扫行头部靶点解剖学定位，颅内结构见Vim核结构清晰。定位完毕后送入手术室，仰卧位。常规消毒、铺单。局部浸润麻醉，双侧额顶部距眉心12cm中线向左旁开3.5cm纵行切开头皮4厘米，乳突牵开器牵开头皮，颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜，电灼皮层，彻底止血。

　　安放立体定向定位装置，根据术前定位确定的手术靶点，置入射频电极治疗。术中测试右侧肢体震颤明显减轻，视力、视野无明显异常改变。取出电极，双氧水及生理盐水反复冲洗后，确认无活动性出血，明胶海绵封闭骨孔。分层缝合帽状腱膜、头皮并包扎。术中出血不多，生命体征平稳。

　　王学廉主任医师指示：术后给予预防感染，止血、神经营养、营养支持及对症支持治疗，严密观察病情变化。遵嘱执行。

　　帕金森患者术后的恢复情况记录

　　术后第一天，患者精神可。少量流食，未诉头痛、头晕。头部敷料干燥吲定无渗出。查体：患者左侧肢体震颤，右侧肢体肌张力较术前有所减低，震颤基本消失，提示毁损位置准确。

　　王学廉主任医师查房后指示：患者术后病情稳定，手术效果确实。目前需密切观察患者生命体征变化，及时对症处理，加强头部切口消毒换药，避免感染发生。给予抗炎、止血、营养支持、神经营养及对症支持治疗。密切观察病情变化。遵嘱执行。

　　术后第二天，患者神志清楚，精神可。未诉特殊不适。右侧肢体震颤较术前明显减轻，左侧肢体震颤明显。头部伤口敷料干燥固定，无渗出。今日换药查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，无红肿渗出，给予常规消毒换药。

　　李楠主治医师查房后指示：继续目前治疗，嘱患者适当活动，加强营养，继观病情变化。遵嘱执行。

　　术后第三天，患者神志清楚，精神可，食纳夜休可。生命体征平稳，体温37.0℃左右。伤口敷料干燥固定，无渗出。

　　王学廉主任医师查房后指示：患者术后恢复良好，症状改善明显，无明显不适，继续目前治疗，观察伤口愈合情况，继观病情变化。遵嘱执行。

　　帕金森患者出院时的情况记录

　　患者一般情况良好，神清语利，精神状态佳。食欲可。未诉特殊不适。今日换药查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，无红肿压痛，予以全部拆线。

　　王学廉主任医师查房后指示：患者术后恢复良好，伤口已全拆线。可以出院。嘱出院后继续口服美多巴控制症状，保护伤口，预防感染。遵嘱执行。

　　帕金森患者出院后的回访记录：吕某在唐都医院住院治疗10天后，身体恢复可，术后右侧肢体颤抖基本消失，僵硬缓解。出院后经过家人的悉心照料，身体和精神都康复的很好，多次电话回访时，吕某的家人回复说，手术效果很好，右侧肢体不颤抖，已恢复灵活、协调性。

　　【术式解读】毁损术是用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团，主要是苍白球和丘脑腹外侧核，以达到消除帕金森病震颤僵直症状的目的。不过，毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，而且一般只能进行一侧，不能进行双侧。但毁损术费用便宜，对于家庭经济收入不高的患者，可以考虑。