银屑病的正规、安全、个体化治疗方案（五）

　　前面我们连续4篇文章，银屑病的正规、安全、个体化治疗方案(一）、银屑病的正规、安全、个体化治疗方案（二）、银屑病的正规、安全、个体化治疗方案（三）、银屑病的正规、安全、个体化治疗方案（四），分别从银屑病总体治疗原则、外用药使用，特殊情况下外用药使用、紫外线合理应用等方面详细介绍了银屑病的正规、安全、个体化治疗方案。今天是我们银屑病规范化治疗系列的最后一篇文章，关于口服药物在银屑病治疗中的应用。

　　目前国际国内公认的银屑病一线口服药物有三个，即甲氨蝶呤，环孢素和阿维A。

　　甲氨喋呤

　　1）适应症：中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病及红皮病型银屑病。

　　2）用法用量：一般采用口服或静脉滴注给药，起始剂量一般为7.5-15mg/周，根据个体因素剂量可选择5-25mg/周。病情控制后，小剂量维持治疗。口服可采用每周一次口服（7.5-15mg）或分三次口服（每12小时一次，连续三次），静脉滴注每周一次给药（7.5-15mg）。为防止不良反应，可先给予5mg，1周后观察是否有骨髓抑制等不良反应，再调整下一步治疗方案。本药起效较慢，一般1-2周起效，4-8周达到明显疗效。

　　3）联合治疗：甲氨蝶呤与阿维A联用会增加肝毒性；与环孢素联用会增加免疫抑制风险，故不推荐。

　　4）副作用及注意事项：甲氨蝶呤不良发应主要是恶心、呕吐、厌食、口腔糜烂、腹泻等胃肠道症状，以及脱发、肺炎、转氨酶升高、肝纤维化及血液学异常等，一般是剂量依赖性。其中大部分不良反应都较短暂而且较轻，可以通过调整剂量或加用叶酸，一次10mg，服用甲氨喋呤24小时后服用，减轻不良反应。

　　应用甲氨蝶呤应定期检测不良反应，建议开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1-3月查1次；当转氨酶水平升高至正常2倍以上，则建议停药观察。当甲氨蝶呤应用累计1-1.5g时应停止用药，并建议肝脏活检排除肝纤维化。

　　5）禁忌症：严重肝肾功能损伤、妊娠、哺乳期妇女、严重血液系统异常（白细胞减少、贫血等）、活动性消化道溃疡等。另外，无论男女，在试图生育时，至少应提前3个月停用甲氨蝶呤。

　　环孢素

　　1）适应症：病情顽固的斑块型银屑病及病情严重的关节病型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病。

　　2）用法用量： 建议环孢素起始剂量为2.5mg/kg/d，持续4周，随后增加剂量，最高增加到5 mg/kg/d。鉴于环孢素肾毒性，避免连续长期应用，连续使用不宜超过1年。病情控制后应缓慢减量，每两周减0.5-1mg（kg.d），直至最小剂量维持治疗。本药起效较快，一般1周内起效，4-8周达到明显疗效。

　　3）联合治疗：环孢素与生物制剂、甲氨蝶呤联用会增加免疫抑制的风险，故不推荐；与阿维A联合可增加药物蓄积，不建议联合使用。

　　4）副作用及注意事项：常见的副作用包括肾毒性、高血压、肝功能损害、神经毒性；代谢异常：高血糖、高钾血症、低镁血症、血脂代谢异常、高尿酸血症；消化系统症状；其他：包括多毛、牙龈增生、痤疮等。

　　治疗前重点关注既往有无高血压、严重感染、恶性肿瘤及肝肾疾病等既往相关病史；治疗过程中应注意重点关注皮肤及黏膜（如多毛症、牙龈变化）、感染迹象、消化道或神经系统症状（如震颤、感觉迟钝）及肌肉骨骼/关节疼痛。

　　5）禁忌症：肾功能损伤、无法控制的高血压、妊娠、哺乳期、正在进行免疫治疗或免疫缺陷者等。

　　阿维A

　　1）适应症：病情严重的寻常型银屑病及泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病。

　　2）用法用量： 严重的寻常型银屑病建议0.5mg/kg/d，显效后减量维持；泛发性脓疱型银屑病建议1mg/kg/d，显效后减量维持；红皮病型银屑病建议0.25mg/kg/d，三周后逐渐加量0.5-1mg/kg/d，显效后减量维持。本药起效较慢，一般2周左右起效，8-12周达到明显疗效。

　　3）联合治疗：阿维A与环孢素联用会竞争细胞色素P450失活，故不建议联合使用；阿维A与甲氨蝶呤联用可能增加肝脏毒性风险，故不建议使用；阿维A可联合光疗、外用药物。

　　4）副作用及注意事项 ：主要问题是致畸性，育龄妇女在开始阿维A治疗前，必须进行血液或尿液妊娠试验，确认妊娠试验为阴性后，在下次正常月经周期的第2天或第3天开始服用阿维A。由于阿维A的致畸风险，在开始治疗前，治疗期间和停止治疗后至少2年内应强制性长期避孕，每月检测尿妊娠试验，并使用有效的避孕方法。另外，常见的副作用包括肝功能损害、高脂血症、口唇、眼结膜、鼻粘膜干燥、皮肤弥漫性脱屑等。

　　治疗过程中注意监测肝肾功能、血脂指标。

　　5）禁忌症：中重度肝肾功能损伤、高脂血症、妊娠、哺乳期妇女、育龄妇女等。

　　另外，指南推荐的二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素，目前较少应用，在此不详细罗列了。

　　临床还有一部分比较常用的复方中成药，如：复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银胶囊等，应辨证用药。

　　还有一些单体中成药，如：雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素等，可作为辅助用药。

　　中成药最常见的不良反应是肝肾功能损害、胃肠反应等，用药过程中，应严格监测血尿常规和肝肾功能。

　　郑重提示：上述药物必须在专科医生指导、监测下应用，请勿自行用药。

　　参考资料：参考《中国银屑病治疗指南》、《2014中国银屑病治疗专家共识》、《皮肤性病学》、《皮肤病学》、《危重皮肤病救治》，结合工作体会，内容由本人编辑，目的为传播、呼吁银屑病规范化诊疗。

　　颜世富医生山东 泰安 泰安新泰市中医院 皮肤科

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