周其锋

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简介:副主任医师、副主任医师,淄博市第一医院血液科

大颗粒淋巴细胞白血病

6 20741 1年前

  大颗粒淋巴细胞白血病,英文简称LGLL,一组起源于大颗粒淋巴细胞累及外周血、骨髓或脾脏的克隆性疾病。

  一、定义:最早于1985年,由Loughran首先提出,之后又陆续有所报道,根据细胞的来源可分为T细胞型及NK细胞型,同时根据疾病的进展特点可分为惰性和侵袭性。

  

  二、大颗粒淋巴细胞疾病分型及其临床病理特点

  根据大颗粒细胞的来源的细胞类型以及发病和病程,可以把大颗粒细胞性疾病分为四种类型,分别是大颗粒细胞性白血病T细胞型惰性、大颗粒细胞性白血病T细胞型侵袭性、侵袭性NK细胞白血病、慢性NK细胞淋巴细胞增多症。

  1,发病年龄:大颗粒细胞白血病T细胞型惰性以及慢性NK细胞淋巴细胞增多症,这两型发病年龄相对较大,而大颗粒细胞白血病T细胞侵袭性以及侵袭性NK细胞白血病发病年龄较轻。

  2,男女比例:除慢性NK细胞淋巴细胞增多症,男女比为7:1之外,其他三型基本男女比例相同或男稍高于女。

  3,细胞表型:大颗粒细胞白血病T细胞型惰性以及大颗粒细胞性白血病T细胞型侵袭性的细胞表型类似,都存在CD3阳性;侵袭性NK细胞白血病以及慢性NK细胞淋巴细胞增多症的细胞表型都是CD3阴性,但CD16和CD56同为阳性。

  4,基因重排:对于两型T细胞来源的大颗粒细胞性白血病可以检测出T细胞受体β和γ的基因重排,而来源于NK细胞的大颗粒淋巴细胞疾病,不能检出T细胞受体β或γ的基因重排。

  5,EB病毒感染与侵袭性NK细胞白血病有相关性:人类T淋巴细胞白血病病毒与T细胞型的大颗粒细胞性白血病及慢性NK细胞淋巴细胞增多症的发病有相关性。

  6,临床表现:全血细胞减少为主要临床表现。对于惰性经过的T细胞来源的大颗粒细胞性白血病,患者1/3没有症状,2/3存在全血细胞减少,同时有些病人还存在脾大或合并有类风湿性关节炎。对于慢性NK细胞淋巴细胞增多症,60%的患者无特殊症状,40%的患者可以出现全血细胞减少、脾大、血管炎以及神经病变。而侵袭性大颗粒细胞白血病T细胞型以及侵袭性的NK细胞白血病,主要的临床表现是全血细胞减少,同时容易合并肝脾和淋巴结肿大。

  7,预后:预后较好的是,惰性经过的T细胞大颗粒细胞性白血病以及慢性NK细胞淋巴细胞增多症。预后较差的是,侵袭性经过的T细胞大颗粒细胞性白血病,以及侵袭性NK细胞白血病。

  三、T细胞来源的大颗粒淋巴细胞白血病(T—LGLL)

  在大颗粒细胞白血病当中,T细胞来源的大颗粒淋巴细胞白血病发生率最高,占大颗粒细胞白血病的85%,平均发病年龄60岁,报告中显示发病年龄最小的4岁,最大的88岁,儿童发病较少见,男女比例近似1:1。

  (一)、临床表现:常因中性粒细胞减少而反复发生细菌感染,患者中约25%患有类风湿性关节炎,还有一部分患者合并溶血、纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、神经性疾病、实体肿瘤、内分泌疾病以及意义未明的巨球蛋白血症,其中个别病人可以反复出现多种自身免疫性的血细胞减少。此类白血病患者的T淋巴细胞显示CD3阳性、T细胞受体αβ阳性、CD4阴性、CD8阳性、CD16阳性、CD57阳性的表型,且均具有克隆性的T细胞受体的基因重排。

  (二)、T细胞来源的大颗粒淋巴细胞白血病的特点:典型的T细胞来源的大颗粒淋巴细胞白血病的临床表现为血细胞减少、脾大和反复感染,常合并自身免疫性疾病。现发现T细胞大颗粒淋巴细胞白血病,已超过胸腺瘤成为合并纯红细胞再障最常见的基础病。

  四、大颗粒淋巴细胞白血病的发病机理

  总体来说,大颗粒淋巴细胞白血病的发病机理还不清楚。

  (一),病毒感染:人们发现EB病毒与NK细胞型的大颗粒淋巴细胞白血病的发病相关联,人类T淋巴细胞白血病病毒 I 与T细胞型的大颗粒淋巴细胞白血病的发病相关联。

  (二),IL-12 与 IL-15 等淋巴因子:还有人发现介素12与介素15等淋巴因子在大颗粒细胞白血病的发病机制中起一定作用。

  (三),FasL 诱导 LGL 细胞凋亡抵抗。

  (四),中性粒细胞减少:1.抗中性粒细胞抗体。2.FasL 介导的凋亡。3.中性粒细胞成熟障碍。

  (五),纯红再障:红系祖细胞生理性表达 HLA-I类抗原下调,易被白血病性LGL 破坏。

  五、诊断

  迄今为止,国际上尚没有通用的大颗粒淋巴细胞疾病的诊断标准。目前大家比较公认的其诊断与分型主要依靠三大方面,第一是患者的临床表现,第二是外周血和骨髓细胞免疫表型的检测,第三是细胞克隆性的检测,例如T细胞受体β或γ基因的重排。

  天津血研所提出,T细胞大颗粒淋巴细胞白血病具有以下特征:1,发病年龄相对较小。2,脾脏肿大更为常见。3,中性粒细胞减少或者缺乏这种表现发生比较少见。4,没有见到合并类风湿性关节炎和干燥综合症的患者。5,合并纯红细胞再障的情况明显增多。6,免疫抑制治疗疗效更好,完全血液学反应者占大多数。7,容易复发,需要较长时间的免疫抑制治疗以维持疗效。

  六、鉴别诊断

  (一)、与引起血细胞减少的疾病鉴别

  (二)、与反应性大颗粒细胞增多鉴别:反应性大颗粒淋巴细胞增多的特点为多克隆性、一过性,且在淋巴细胞比例增高前,多数已有相应的感染或免疫性疾病的表现。 注意正常老年人可以出现寡克隆性大颗粒淋巴细胞增多,器官移植术后患者亦偶见 CD3+的T细胞克隆性增多。若疾病的诊断存在困难,免疫表型为 T 细胞来源者,可于6月后再次评估患者的临床状况、血常规及克隆性检测等指标,从而加以区别。

  七、治疗

  国外报道约1/3的T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病患者可无任何症状,血细胞减少不明显,临床进展很缓慢,所以有的学者将其命名为意义未定的T细胞克隆病,简称TCUS,这种患者暂不需要治疗。现在建议无症状的患者可给予等待观察,直到出现以下表现时才进行治疗,包括反复感染、严重的中性粒细胞减少、有症状的贫血或血小板减少、脾大以及其他全身表现出现。但国内报道的大多数大颗粒淋巴细胞白血病的患者均有明显的症状、体征而需要治疗。

  国外文献报道的一些药物,主要包括甲氨蝶呤、环抱霉素A、环磷酰胺等均可治疗大颗粒淋巴细胞白血病。药物的具体剂量,例如甲氨蝶呤,国外报道可每周给予每平米5到13.5毫克口服,其总有效率为86%。口服环抱A治疗总有效率达到92%,具体的用法是每天每公斤体重1到6.7毫克,分两次给药。或采用环磷酰胺50到100克每天口服,或者250到500毫克每周静脉给药。

  其他的治疗方法还包括皮质激素、联合化疗(例如应用治疗非淋巴瘤的CHOP方案)、单药氟达拉宾以及T细胞受体Vβ单克隆抗体、造血生长因子。如果以上治疗方法都不奏效,可以选择造血干细胞移植,造血干细胞移植是唯一可以治愈大颗粒淋巴细胞白血病的方法。

  对于侵袭性T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病,常规联合化疗的疗效是十分有限的,往往借用急性淋巴细胞白血病的强化化疗方案,同时要进行中枢神经细胞白血病的预防,选择在第一次完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。对于侵袭性NK细胞大颗粒淋巴细胞白血病,因为其中位生存期不到两个月,所以可以采用CHOP等化疗方案化疗,也可采用侵袭性T细胞型大颗粒淋巴细胞白血病的治疗方式,也推荐在第一次完全缓解后,做异基因造血干细胞移植。

  

  周其锋医生山东 淄博 淄博市淄博市第一医院 血液科

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