《柳叶刀》一石激起千层浪，真的主张少吃主食多吃肉吗

　　8月29日著名的医学期刊《柳叶刀》发表了来自“前瞻性城市乡村研究”(Prospective Urban Rural Epidemiology， PURE，以下简称“PURE研究”)的2篇论文。该研究已历时十年，跟踪调查18个国家35-70岁居民约13.5万人，包括北美和欧洲、南美、中东、南亚、中国、东南亚、非洲等地居民。

　　因为国内外很多不靠谱的新媒体把PURE研究结果解读为“要少吃主食，多吃肉”、“高脂肪低碳水化合物更好”，所以迅速引起广泛的关注。尤其是一些毫无底限的微信公众号，用“打营养学的脸”、“推翻膳食指南”等“标题党”霸占了无数人朋友圈。

　　当然，与此同时，很快就有不少靠谱的专业人士发声辟谣，并正确解读PURE研究。我在这篇里梳理了一下各位靠谱专家的主要意见，并把各位靠谱人士的原文附在后面。

　　有用的结论（可以相信）：

　　1.吃很少脂肪同时吃很多碳水化合物的人，适当增加脂肪摄入量（减少碳水化合物，尤其是精制谷物摄入量）不但不会增加心血管疾病的患病风险，反而会降低总死亡率。具体地说，碳水化合物供能不要超过60%（研究者推荐50%~55%）。

　　2. 烹调用油可能不用限制过于严格，不论是植物油（以不饱和脂肪酸为主），还是动物油（饱和脂肪酸为主），增加摄入量不仅不会导致心血管疾病风险增加，还会降低总死亡率。虽然PURE研究不能给出最佳的脂肪摄入量，但发现脂肪供能35.3%组总死亡风险低于其他脂肪供能较少组。

　　3.多吃水果蔬菜和豆类（每天375到500克）能最大程度地降低总死亡率和非心血管病死亡率。但要注意，进一步增加摄入量不会带来更大好处；吃生的蔬菜比炒熟吃健康效益更大。

　　错误的推论（不要相信）

　　1. 多吃主食死得快，越少吃越好

　　PURE研究发现，碳水化合物摄入量高的那一组比最低的那一组，总死亡率高28%。但这不能解读为碳水化合物吃得越多，死亡人数越多，更不能联想为碳水化合物吃得越少，死亡风险越小。

　　碳水化合物平均供能77.2%的人死亡率（指总死亡率和非心血管病相关死亡率）的确要明显高于其他碳水化合物平均供能较少的四个组（碳水化合物平均供能分别为46.4%、54.6%、60.8%、67.7%），但是，其他四个组比较，死亡率没有显著性差异，不论是总死亡率、心血管病相关死亡率，还是非心血管病相关死亡率，都没有差异。因此，不能得出“碳水化合物吃得越多，死亡人数越多”或者“碳水化合物吃得越少，死亡风险越小” 。我国居民碳水化合物供能平均为54.3%，刚好在较低的组中，一点也不高。

　　图片引自知乎作者，KellyWeaver

　　为什么碳水化合物平均供能77.2%的人死亡率要比其他组高出一大截呢？这很可能是其他因素所致，不能肯定是因为碳水化合物吃得太多。碳水化合物供能77.2%，这意味着这些人蛋白质和脂肪的摄入量很少（两者合计还不到25%），吃不起鱼肉蛋奶、大豆制品等高蛋白高脂肪的食物，搞不好会有营养不良增加死亡风险。这个猜测并非空穴来风，我们看一下PURE研究调查的4万多名中国人，平均碳水化合物供能占67.0%，42.2%为重体力劳动者，中学以上受教育程度的有14.4%。低收入的趋势非常明显，这个群体保健意识和医疗状况也较差。所以，平均碳水化合物供能高达77.2%，很可能并不是造成死亡率较高的根本原因，而是他们生存状态较差（这才是死亡率高的根本原因）的结果。

　　另外，PURE研究没有碳水化合物供能少于42.6%的分组，而且碳水化合物供能分别为46.4%、54.6%、60.8%的三个组的死亡率没有差异，所以无法推断吃更少的碳水化合物，如低碳饮食（碳水化合物供能20%左右）、生酮饮食（碳水化合物供能5%左右）是否健康了。那PURE研究为低碳饮食或生酮饮食欢呼是在是脑子进水了。

　　2.增加脂肪或多吃肉有益健康

　　PERE研究发现，脂肪摄入量最高组（脂肪供能35.3%）比最低组（脂肪供能10.6%）死亡率（包括总死亡率、中风和非心血管病相关死亡率）要低一些。但不能据此给出建议增加脂肪或多吃肉。

　　首先，我国居民平均脂肪供能是33%，大城市中甚至达到了36.9%，已经属于脂肪摄入量最高组了，不能再继续增加了，PERE研究不能推断脂肪供能超过35.3%会更好，正如它不能推断碳水化合物供能少于40%会更好一样。

　　其次，脂肪摄入最少的组（必然意味着碳水化合物供能最多）死亡风险高，并不能肯定是吃脂肪少导致的，一个很大可能的原因是他们经济条件不好，而精米白面这些食物比较便宜，营养状态、保健意识和医疗条件都较差（见上一条分析）。同理，脂肪摄入量最高那一组，尤其是饱和脂肪（肉类和奶类是主要来源）摄入量高的人，也很可能有更好的营养状态、经济条件、医疗保障等。

　　最后，归根结底，PURE研究这种队列研究发现的只能是“相关性”，而不可能是“因果关系”。如此大型的、多地域的研究更容易受到混杂因素的干扰，且难以排除这些干扰。

　　3. PURE研究推翻了现有膳食指南的推荐

　　PURE研究给出了一些新的结论，但如果说它推翻了现有膳食指南，未免过于无知。姑且不说这种单一队列研究的证据强度是有限的，不足以抗衡膳食指南所采信的多个高强度证据。就PURE研究发现的主要结论而言，也与现有的膳食指南相差无几。

　　研究作者推荐的“最佳”碳水化合物供能为50%~55%，这个比例在目前中国居民膳食指南推荐范围内（50%~65%），与美国居民膳食指南和WHO膳食指南也不矛盾。而且，中国居民当前平均碳水化合物供能正是54.3%，也在上述最佳范围内。因此，关于碳水化合物摄入量并没有什么需要推翻的。

　　中国居民膳食指南推荐脂肪供能20%~30%，虽然比PURE研究发现的脂肪最高、最好组（35.3%）略低，但差别很小。与美国居民膳食指南推荐几乎没有差别，也没有什么要推翻的。

　　至于PURE研究发现的多吃水果、蔬菜和豆类有益健康，这与膳食指南基本是一致的。

　　值得进一步研究/讨论的发现

　　1.饱和脂肪酸多一些更好

　　PURE研究发现，饱和脂肪酸摄入量较高时（供能9%~13%），总死亡风险和中风发病率反而下降（其他心血管病死亡风险和非心血管病死亡风险则无变化）。这与当前的主流观点（很多证据支持饱和脂肪酸有害）相左，而且它不是唯一与主流观点相左的研究，值得重视，期待今后有更多研究。

　　2.水果对健康比蔬菜更好

　　PURE研究发现，与蔬菜相比，水果摄入量增加与死亡率下降的相关性更为密切。但这在理论上说不通，水果中维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物往往不如蔬菜多，水果中还有很多糖。而且有一个很可能的解释是，水果比蔬菜贵，吃很多水果的人群往往经济条件比较好，保健意识或医疗条件也更好，而吃蔬菜多的人经济条件、保健意识或医疗条件可能差一些。这些差别导致“多吃水果比多吃蔬菜更好”。

　　柳叶刀2篇论文链接

　　http：//www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)32252-3.pdf http：//www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)32253-5.pdf

　　靠谱解读

　　1.顾中一：

　　http：//weibo.com/ttarticle/p/show？id=2309404147829206548647#_0

　　2.云无心：

　　http：//weibo.com/ttarticle/p/show？id=2309404147625661208070#_0

　　3.知乎作者，KellyWeaver

　　https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MzA3MTExMDA3Ng==&mid=2651167312&idx=1&sn=e93340ee0beac86ef046bb65e2d17f11&chksm=84c3a683b3b42f9542562e032b9d70a955207e9076dfb540b9c146386e76ccc3d1f9049be854&mpshare=1&scene=1&srcid=0902IR85FhXuQ2iS6To9hiS6&key=9d5e510587d5c76cb37c50600cab541756ecad967f167736f49dde51eec76f3ee921970bcdb78c4b87e66540431b6f16f9e89cf4638896a9f10e76978c2226e3fd31322d1f2092671246d3999534ca33&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

　　4.环球科学：麦克马斯特大学 研究者团队

　　https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MjM5NDA1Njg2MA==&mid=2651985111&idx=1&sn=106ee1bfceb475ad76eb1147af5d42a7&chksm=bd6b2b248a1ca232febcc5210173edf22263163d4a85737886bf69408769a520aff3907ab40b&mpshare=1&scene=1&srcid=09017FgMq42gArsVp7sITE17&key=7340cc4b0e25ca9253bb5642af3115f41f42fae4a8ec4e1edca21fd143d3fcb0980cc1749b13203fd55def9f0624cf93ced2ba737bf6673d27c0bdd18e0c32225123efe3e41b239513f0295c1d5b85af&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

　　原文链接：

　　https：//www.sciencedaily.com/releases/2017/08/170829091027.htm

　　5.范志红

　　http：//weibo.com/ttarticle/p/show？id=2309404147920608875523

　　不靠谱的100000+

　　1.走进科学

　　https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MjM5NzMwODc1NQ==&mid=2650669828&idx=1&sn=15f9d93e91c4401ab0556fcef3fc540e&chksm=bed1533889a6da2ec7ce21c1c5307f4cdc80f61f590cfd30b0aea319c2f3ad1c1fc1c9e2f62e&mpshare=1&scene=1&srcid=0902GzQCvcNGd7TYGr5rNAiZ&key=12e328b95866757aefedc0586660d689b9c6d542f71f1dc5bddb9dbbe7f024f7aafd47e3ab6bf85b72d49ff3a7ecddbd691f4b8e615e5dda1e3d349b04e337bf5bc22710745c6bf55942c16066010916&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

　　2.瘦龙健康

　　https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MzIyNTIyNTg5Mg==&mid=2247485982&idx=1&sn=c56f30fec829b1bcb52e6e504a710fac&chksm=e803b7d5df743ec3d18e46f5c647b7c54231e6375fadedf0c9aa30fba37fc10030e92a355494&mpshare=1&scene=1&srcid=0831wc9aZ2wvwMPgH8oDmjnO&key=7340cc4b0e25ca92a6c36b82c5256f247d5195dd3703c2e436d4aa998b80fe444af588d0d6166274f74d3abadaea42d030ba5892e5b6d4942f7f1457c74f84657c3e347fbdf134aea22e28379c507728&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

　　营养医师王兴国系头条号签约作者

　　王兴国医生辽宁 大连 大连大连市中心医院 营养科

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