王兴国

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简介:主任医师、主任医师,大连市中心医院营养科

《柳叶刀》一石激起千层浪,真的主张少吃主食多吃肉吗

6 18679 1年前

  8月29日著名的医学期刊《柳叶刀》发表了来自“前瞻性城市乡村研究”(Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE,以下简称“PURE研究”)的2篇论文。该研究已历时十年,跟踪调查18个国家35-70岁居民约13.5万人,包括北美和欧洲、南美、中东、南亚、中国、东南亚、非洲等地居民。

  因为国内外很多不靠谱的新媒体把PURE研究结果解读为“要少吃主食,多吃肉”、“高脂肪低碳水化合物更好”,所以迅速引起广泛的关注。尤其是一些毫无底限的微信公众号,用“打营养学的脸”、“推翻膳食指南”等“标题党”霸占了无数人朋友圈。

  当然,与此同时,很快就有不少靠谱的专业人士发声辟谣,并正确解读PURE研究。我在这篇里梳理了一下各位靠谱专家的主要意见,并把各位靠谱人士的原文附在后面。

  有用的结论(可以相信):

  1.吃很少脂肪同时吃很多碳水化合物的人,适当增加脂肪摄入量(减少碳水化合物,尤其是精制谷物摄入量)不但不会增加心血管疾病的患病风险,反而会降低总死亡率。具体地说,碳水化合物供能不要超过60%(研究者推荐50%~55%)。

  2. 烹调用油可能不用限制过于严格,不论是植物油(以不饱和脂肪酸为主),还是动物油(饱和脂肪酸为主),增加摄入量不仅不会导致心血管疾病风险增加,还会降低总死亡率。虽然PURE研究不能给出最佳的脂肪摄入量,但发现脂肪供能35.3%组总死亡风险低于其他脂肪供能较少组。

  3.多吃水果蔬菜和豆类(每天375到500克)能最大程度地降低总死亡率和非心血管病死亡率。但要注意,进一步增加摄入量不会带来更大好处;吃生的蔬菜比炒熟吃健康效益更大。

  错误的推论(不要相信)

  1. 多吃主食死得快,越少吃越好

  PURE研究发现,碳水化合物摄入量高的那一组比最低的那一组,总死亡率高28%。但这不能解读为碳水化合物吃得越多,死亡人数越多,更不能联想为碳水化合物吃得越少,死亡风险越小。

  碳水化合物平均供能77.2%的人死亡率(指总死亡率和非心血管病相关死亡率)的确要明显高于其他碳水化合物平均供能较少的四个组(碳水化合物平均供能分别为46.4%、54.6%、60.8%、67.7%),但是,其他四个组比较,死亡率没有显著性差异,不论是总死亡率、心血管病相关死亡率,还是非心血管病相关死亡率,都没有差异。因此,不能得出“碳水化合物吃得越多,死亡人数越多”或者“碳水化合物吃得越少,死亡风险越小” 。我国居民碳水化合物供能平均为54.3%,刚好在较低的组中,一点也不高。

  

  图片引自知乎作者,KellyWeaver

  为什么碳水化合物平均供能77.2%的人死亡率要比其他组高出一大截呢?这很可能是其他因素所致,不能肯定是因为碳水化合物吃得太多。碳水化合物供能77.2%,这意味着这些人蛋白质和脂肪的摄入量很少(两者合计还不到25%),吃不起鱼肉蛋奶、大豆制品等高蛋白高脂肪的食物,搞不好会有营养不良增加死亡风险。这个猜测并非空穴来风,我们看一下PURE研究调查的4万多名中国人,平均碳水化合物供能占67.0%,42.2%为重体力劳动者,中学以上受教育程度的有14.4%。低收入的趋势非常明显,这个群体保健意识和医疗状况也较差。所以,平均碳水化合物供能高达77.2%,很可能并不是造成死亡率较高的根本原因,而是他们生存状态较差(这才是死亡率高的根本原因)的结果。

  另外,PURE研究没有碳水化合物供能少于42.6%的分组,而且碳水化合物供能分别为46.4%、54.6%、60.8%的三个组的死亡率没有差异,所以无法推断吃更少的碳水化合物,如低碳饮食(碳水化合物供能20%左右)、生酮饮食(碳水化合物供能5%左右)是否健康了。那PURE研究为低碳饮食或生酮饮食欢呼是在是脑子进水了。

  2.增加脂肪或多吃肉有益健康

  PERE研究发现,脂肪摄入量最高组(脂肪供能35.3%)比最低组(脂肪供能10.6%)死亡率(包括总死亡率、中风和非心血管病相关死亡率)要低一些。但不能据此给出建议增加脂肪或多吃肉。

  首先,我国居民平均脂肪供能是33%,大城市中甚至达到了36.9%,已经属于脂肪摄入量最高组了,不能再继续增加了,PERE研究不能推断脂肪供能超过35.3%会更好,正如它不能推断碳水化合物供能少于40%会更好一样。

  其次,脂肪摄入最少的组(必然意味着碳水化合物供能最多)死亡风险高,并不能肯定是吃脂肪少导致的,一个很大可能的原因是他们经济条件不好,而精米白面这些食物比较便宜,营养状态、保健意识和医疗条件都较差(见上一条分析)。同理,脂肪摄入量最高那一组,尤其是饱和脂肪(肉类和奶类是主要来源)摄入量高的人,也很可能有更好的营养状态、经济条件、医疗保障等。

  最后,归根结底,PURE研究这种队列研究发现的只能是“相关性”,而不可能是“因果关系”。如此大型的、多地域的研究更容易受到混杂因素的干扰,且难以排除这些干扰。

  3. PURE研究推翻了现有膳食指南的推荐

  PURE研究给出了一些新的结论,但如果说它推翻了现有膳食指南,未免过于无知。姑且不说这种单一队列研究的证据强度是有限的,不足以抗衡膳食指南所采信的多个高强度证据。就PURE研究发现的主要结论而言,也与现有的膳食指南相差无几。

  研究作者推荐的“最佳”碳水化合物供能为50%~55%,这个比例在目前中国居民膳食指南推荐范围内(50%~65%),与美国居民膳食指南和WHO膳食指南也不矛盾。而且,中国居民当前平均碳水化合物供能正是54.3%,也在上述最佳范围内。因此,关于碳水化合物摄入量并没有什么需要推翻的。

  中国居民膳食指南推荐脂肪供能20%~30%,虽然比PURE研究发现的脂肪最高、最好组(35.3%)略低,但差别很小。与美国居民膳食指南推荐几乎没有差别,也没有什么要推翻的。

  至于PURE研究发现的多吃水果、蔬菜和豆类有益健康,这与膳食指南基本是一致的。

  值得进一步研究/讨论的发现

  1.饱和脂肪酸多一些更好

  PURE研究发现,饱和脂肪酸摄入量较高时(供能9%~13%),总死亡风险和中风发病率反而下降(其他心血管病死亡风险和非心血管病死亡风险则无变化)。这与当前的主流观点(很多证据支持饱和脂肪酸有害)相左,而且它不是唯一与主流观点相左的研究,值得重视,期待今后有更多研究。

  2.水果对健康比蔬菜更好

  PURE研究发现,与蔬菜相比,水果摄入量增加与死亡率下降的相关性更为密切。但这在理论上说不通,水果中维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物往往不如蔬菜多,水果中还有很多糖。而且有一个很可能的解释是,水果比蔬菜贵,吃很多水果的人群往往经济条件比较好,保健意识或医疗条件也更好,而吃蔬菜多的人经济条件、保健意识或医疗条件可能差一些。这些差别导致“多吃水果比多吃蔬菜更好”。

  柳叶刀2篇论文链接

  http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)32252-3.pdf http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)32253-5.pdf

  靠谱解读

  1.顾中一:

  http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404147829206548647#_0

  2.云无心:

  http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404147625661208070#_0

  3.知乎作者,KellyWeaver

  https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTExMDA3Ng==&mid=2651167312&idx=1&sn=e93340ee0beac86ef046bb65e2d17f11&chksm=84c3a683b3b42f9542562e032b9d70a955207e9076dfb540b9c146386e76ccc3d1f9049be854&mpshare=1&scene=1&srcid=0902IR85FhXuQ2iS6To9hiS6&key=9d5e510587d5c76cb37c50600cab541756ecad967f167736f49dde51eec76f3ee921970bcdb78c4b87e66540431b6f16f9e89cf4638896a9f10e76978c2226e3fd31322d1f2092671246d3999534ca33&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

  4.环球科学:麦克马斯特大学 研究者团队

  https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDA1Njg2MA==&mid=2651985111&idx=1&sn=106ee1bfceb475ad76eb1147af5d42a7&chksm=bd6b2b248a1ca232febcc5210173edf22263163d4a85737886bf69408769a520aff3907ab40b&mpshare=1&scene=1&srcid=09017FgMq42gArsVp7sITE17&key=7340cc4b0e25ca9253bb5642af3115f41f42fae4a8ec4e1edca21fd143d3fcb0980cc1749b13203fd55def9f0624cf93ced2ba737bf6673d27c0bdd18e0c32225123efe3e41b239513f0295c1d5b85af&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

  原文链接:

  https://www.sciencedaily.com/releases/2017/08/170829091027.htm

  5.范志红

  http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404147920608875523

  不靠谱的100000+

  1.走进科学

  https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NzMwODc1NQ==&mid=2650669828&idx=1&sn=15f9d93e91c4401ab0556fcef3fc540e&chksm=bed1533889a6da2ec7ce21c1c5307f4cdc80f61f590cfd30b0aea319c2f3ad1c1fc1c9e2f62e&mpshare=1&scene=1&srcid=0902GzQCvcNGd7TYGr5rNAiZ&key=12e328b95866757aefedc0586660d689b9c6d542f71f1dc5bddb9dbbe7f024f7aafd47e3ab6bf85b72d49ff3a7ecddbd691f4b8e615e5dda1e3d349b04e337bf5bc22710745c6bf55942c16066010916&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

  2.瘦龙健康

  https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIyNTIyNTg5Mg==&mid=2247485982&idx=1&sn=c56f30fec829b1bcb52e6e504a710fac&chksm=e803b7d5df743ec3d18e46f5c647b7c54231e6375fadedf0c9aa30fba37fc10030e92a355494&mpshare=1&scene=1&srcid=0831wc9aZ2wvwMPgH8oDmjnO&key=7340cc4b0e25ca92a6c36b82c5256f247d5195dd3703c2e436d4aa998b80fe444af588d0d6166274f74d3abadaea42d030ba5892e5b6d4942f7f1457c74f84657c3e347fbdf134aea22e28379c507728&ascene=1&uin=MTkzOTE0NjU1&devicetype=Windows-QQBrowser&version=61030006&pass_ticket=vor2wp7p3Z6mnia%2FTKU%2FAvCX8T2EPlHWBycbcSoIvQs%3D

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