余金泉

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简介:副顾问医师,卓正医疗风湿免疫科

同理心,不止是我同意你吃两只青岛大虾!

18228 1年前

  从小耳熟能详的说法是,“医者父母心,医生要有同情心”。小时候心里就想,当医生得多累啊,对谁都要有一颗父母心。然而始料不及的是,自己后来,居然成了一名医者。后来的后来,开始强调医学人文关怀,同情心被认为是不够的了,于是,更多的强调同理心。

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  但是,说是说得多,可是同理心究竟是个什么ABC?

  同理心(Empathy),又叫做换位思考、神入、共情,指站在对方立场设身处地思考的一种方式,即与人际交往过程中,能够体会他人的情绪和想法、理解他人的立场和感受,并站在他人的角度思考和处理问题。

  说来容易,每个人都容易站在道德制高点上说你要有同理心,然而,真正做到却不容易。

  什么是同理心?

  同理心,就是——痛风患者,你不偷、不抢、不贩卖枪支炮弹,在病情控制允许的情况下,偶尔就是有钱+任性,就是想要吃两只青岛大虾了,怎么了?余医生说,那就吃吧。偶尔的浅尝辄止并不可怕,咱就还真同意了。但是,与此同时,跟你讲道理,余医生平时科普里唠唠叨叨该注意的东西都做到了吗?就诊时该监测的都监测了吗?平时该吃的药都吃了吗?都做到了?!好,那我同意,你就突然突然突然特别特别就想吃两只青岛大虾了,吃吧。

  我们时时,跟病人宣教,“管住嘴、迈开腿、多喝水”,其实如果哪天自己要做来,其实也不易。同理心,就是我们理解病人的不易,毕竟他们是人,不是神,也有七情六欲,不是苦行僧,偶尔也有那么一点欲望。可以理解。

  什么是同理心?

  同理心,就是——类风湿关节炎的病人,对于大部分病人来说,经济实惠的传统合成缓解病情抗风湿药物(cDMARDs)能够把病情控制好,就不一定非得以来就选择昂贵的生物制剂,毕竟许多中国家庭还没有达到大康生活标准。但是,同理心还是,对于cDMARDs控制不理想,病情发展迅速出现早期骨侵袭,或者病人家里就大康生活了有那个经济条件,在病情需要或条件允许的情况下,也要充分给病人介绍各种可以选择的药物,该选用生物制剂的时候也应该选择。

  什么是同理心?

  同理心,就是——当医生,不懒惰,多思考。

  对于中轴型脊柱关节炎(axSpA)的患者,非甾类抗炎药(NSAID)治疗有效?那就用。然而,有部分轻症患者,可能单纯物理运动康复训练就可以把病情控制得很好,何必长期使用NSAID?长期使用NSAID,或许病情是有所控制了,药物对消化系的损伤、对肾脏的损伤也是要考虑的吧?对一些快进展的患者,或许使用NSAID根本就“压不住”病情,也是要考虑使用其他药物吧?

  不得不说,医学的发展真的很具局限性,哪怕是社会经济高度发展的同时,还是有很多认识还很有限的疾病。对于骨关节炎,目前并没有太多的有效治疗手段,既往认为的氨基葡萄糖和软骨素(CS+GH)等药物副作用少,可以缓解疼痛,而且可以延缓骨关节炎的影像学改变,然而也有研究认为其作用与安慰剂等同。于是,有医生提出了了,氨基葡萄糖没有卵用!那么,治疗骨关节炎,“臣妾做不到啊!”,那么,就让病人等着?一直到做关节置换再说?

  循证医学高度发达的今天,不得不说,循证医学是对的,但是,不少人错把外部证据当循证医学。循证医学是,你外部证据说这样这样那样那样,我们要取其精华去其糟粕。过往认为这些治疗无效的研究,分组了么?50岁的,60岁的,70岁的,80岁的,不同分级的病人,都一个箩筐扔进去入组,能做出结果——才怪!看看美国Hochberg研究团队发表在Annals of Rheumatic Disease杂志上的多中心双盲研究,来自不同中心的606例入组患者均为Kellgren-Lawrence分级2-3级并伴中至重度疼痛(WOMAC评分≥301)的患者,随机接受400mg CS+500mg GH,3次/天,或200mg 塞来昔布,1次/天治疗,为期6个月的研究结果显示,CS+GH治疗活动性膝骨关节炎,在减轻关节疼痛、晨僵、功能受限和关节肿胀、积液等方面疗效与塞来昔布具有可比性,同时具有良好的安全性。

  当然,以上,并不代表,我就认为CS+GH治疗就一定是有效的,但最起码,对这种具有各种循证医学外部证据有争议的方面,我们要有自己的判断,知道现在存在争议的地方,知道各种外部证据研究设计中有哪些地方导致了不一样的结果。个体化考虑还是很重要的,临床治疗中,给刚绝经五六十岁的女性用药,相比给七十多岁的女性用药,疗效还是很不同的。

  什么是同理心?

  同理心,就是——lupus can do everything,一百个狼疮患者可以有一百种不一样的表现,对不同的病人要给予个体化的治疗方案。

  系统性红斑狼疮,尤其狼疮危象,来得很凶险,控制危重症是本事。但是,其实,病情控制稳定后,如何减量,如何维持,却更重要。笔者的老师杨岫岩教授和笔者一直强调在病情允许的情况下,尽可能少的使用激素,甚至,病情允许的情况下,激素零用药。为什么?这何尝不是一种同理心?见过很多长期小强(激素,强的松)4-5片维持的患者,也见过很多股骨头坏死,年纪尚轻就需要关节置换的患者。深感可惜。

  狼疮的病人,有些虽然你极尽全力的去治疗了,还是有些指标控制不理想。比如,长期难以纠正的低补体血症,难以转阴的dsDNA水平,难治性血小板减少的病人,有些怎么治疗血小板都没办法恢复到正常水平。这个时候,如何衡量,何尝不是一种同理心的体现?对于补体和dsDNA不能恢复正常水平的情况,已经强调过很多次了,咱不强求,不强求,不强求!重要的事情说三遍。

  对于,狼疮相关难治性血小板减少症的病人,有时候真的很难。 说到这里,不得不提起,一位笔者非常尊敬但是很少提起的老师——中山大学附属第一医院的梁柳琴教授,由于老师为人非常低调,所以余医生很少在文章中提到。然而,梁教授实在是一位医术高明且有智慧的医者。梁教授手里有一些难治性血小板减少症的病人,用着量不大的激素和免疫抑制剂,血小板维持在40-60*10^9/L之间。究其原因,因为这些病人,免疫抑制中了,虽然血小板可能可以恢复到更高的水平,但是却容易反复感染,得不偿失。偏偏有一个病人,用着量不大的激素和免疫抑制剂,血小板维持在50左右,然而,病人太渴望血小板能恢复正常了,于是看了好多医院走了很多地方,最后用了很强的免疫抑制剂,血小板是有一段时间恢复到正常水平了,然而,在一次卡氏肺孢子菌肺炎住进去重症监护室后,就再也没有抢救过来。苦口婆心,都是血与泪。

  什么是同理心?

  絮絮叨叨一整晚,其实我也说不明道不清。同理心,在我看来,就是竭尽全力的提高自己的医疗技术,然后,尽可能的为病人好替病人选择最合适病情的治疗方案。在中国的大环境,往往很多时候强调医生的“服务态度”。态度好重要么?重要!然而,在我看来,能恰如其分的断症治病才是核心,不然,态度再好也是然并卵的事。

  写到这里,突然想念我的老师梁柳琴教授了。什么是同理心?同理心,就是我努力在做一名像梁教授一样的医者。三十年如一日,每个周末,不要求下属回病房查房,自己却每个星期六星期天都坚持回病房查房看患者。只有偶尔外出外地不在时,才跟当时协助她带组的我叮嘱“金泉,这个周末我不在,你要回来看一下病人,没人查房我不放心”。想来,突然,感动,心暖。

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