氨基葡萄糖与软骨素是与非

　　骨关节炎致病因素

　　以往认为骨关节炎是随着年龄增加，导致的退行性关节病变，这个观点并不全面。近年来的研究发现，骨关节炎是多种因素相互作用造成的，包括：关节的完整性、遗传因素、局部炎症、机械应力、细胞和生化因素等。该病的特征性病理改变为软骨变性。

　　氨基葡萄糖与软骨素疗效的争议

　　过去认为氨基葡萄糖和软骨素是形成软骨细胞的重要营养素，该类药物副作用少，可以缓解疼痛，可以延缓骨关节炎的影像学改变，然而也有些研究认为其作用与安慰剂等同。

　　因为目前对于骨关节炎有效的治疗手段还十分有限，而关于氨基葡萄糖和软骨素有效性的研究又存在争议，因此学界还不断有学者对氨基葡萄糖和软骨素这类改善病情骨关节炎药物（DMORDs）进行深入研究。

　　新近的研究进展怎么说？

　　我们看看2017年新近的研究结果又是怎么样的？

　　查阅uptodate《What's new in rheumatology》，我们可以看到2017年有两个关于骨关节炎的新研究。

　　2017年1月份发表的一项研究（Arthritis Rheumatol. 2017;69(1)：77.PMID 27477804）入组了164 名中重度膝关节骨关节炎患者，为期半年的随访结果提示，氨基葡萄糖联合软骨素治疗相比使用安慰剂者，关节疼痛指数明显下降，但关节功能改善不明显。

　　2017年6月份刚线上发表的一项研究（Ann Rheum Dis. 2017.PMID 28533290） 入组了604名存在症状的膝关节骨关节炎患者，随访时间近半年（182天），结果提示软骨素组不论在关节疼痛症状改善还是在关节功能改善方面，均显著优于安慰剂对照组，与塞来昔布组相当。

　　A&R和ARD都已经是属于风湿免疫学界最好的学术期刊之一了。现在很多文章很喜欢起这样的题目《最新研究表明……》。脑补一下，一二月份读到A&R上的这项研究，我们写一篇科普文章，最新研究表明氨基葡萄糖联合软骨素在改善关节功能方面与安慰剂无异；然后到了六七月份，读到ARD上这项研究，再写一篇科普文章，最新研究表明，软骨素可改善骨关节炎疼痛与功能。

　　科学研究，永远没有最新，只有更新。单看一两个研究的结果，不管是不是最新，其实都并无意义，因为永远会有更新的研究替代它。我们更多要做的，是如何在这些外部证据中，根据病人个体化情况，制定自己的临床决策。

　　求同存异，制定临床决策

　　毋庸置疑，关于氨基葡萄糖与软骨素有效性的争议短时间内肯定是持续存在的，此时，如能求同存异则更有利于制定对患者最有益的临床决策。目前共识性的观点是：

　　氨基葡萄糖与软骨素疗效不确切，存争议；

　　研究表明氨基葡萄糖与软骨素安全性可。

　　再次强调笔者对循证医学的理解，“循证医学不是教条的应用循证证据或照搬指南，而是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。”

　　对于膝关节骨关节炎患者，有研究表明关节腔内注药对于疼痛、僵硬症状的改善优于口服药物，也可能在膝关节功能改善方面获益。2015年发表的一项研究表明（Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1)：46-54. ）：

　　在对疼痛、僵硬症状改善方面，关节腔注射（包括透明质酸或糖皮质激素）优于口服用药（包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多等）

　　在对膝关节功能改善方面，关节腔注射透明质酸优于口服药物（包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多等）

　　关节腔注射（包括透明质酸或糖皮质激素）的安全性优于口服用药（包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多等）

　　考虑到长期使用NSAIDs等口服药物可能带来的副作用以及用药便捷性和依从性，以及氨基葡萄糖与软骨素疗效的不确切性，对于膝关节骨关节炎患者，笔者在治疗决策中优先考虑关节腔注射。

　　对于髋关节骨关节炎患者，指南推荐可选择NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等口服药物，也可选择关节腔内注射糖皮质激素治疗，但关节腔注射透明质酸因疗效不确切指南并不推荐。对于这类患者，笔者在给予患者生活方式指导外，除给予NSAIDs外，会结合患者意愿考虑尝试使用氨基葡萄糖和软骨素治疗。

　　对于手骨关节炎患者，目前除NSAIDs外，无太多可以选择的药物治疗手段。对于这类患者，如因顾忌药物副作用比较抗拒NSAIDs的使用，值得考虑尝试使用氨基葡萄糖和软骨素治疗。

　　对于肩关节骨关节炎患者，基于循证医学的治疗推荐是可考虑口服NSAIDs、对乙酰氨基酚等口服药物治疗，如6-8周仍缓解欠佳，可考虑关节腔注射治疗。对于这类患者，如关节腔注射治疗效果仍欠理想，可以考虑尝试使用氨基葡萄糖和软骨素治疗。

　　如何看待有效性研究的不一致性？

　　关于氨基葡萄糖与软骨素有效性的研究结论存在不一致性，与各个临床试验病例的选择、样本量、治疗疗程、随访时间及研究终点差异有关。单从病例选择上，就有很多值得进一步推敲的，比如是否有对年龄或者骨关节炎疾病程度进行分组？50岁年龄段的，60岁、70岁乃至80岁年龄段的，对治疗的反应或许不太一样；无症状的骨关节炎、轻度的骨关节炎、中度、重度的骨关节炎，对治疗的反应也很可能不一样。未来如果有针对不同年龄组或疾病程度进行亚组分析的研究，或许对临床上更有指导意义。