郑炜望

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简介:主治医师、主治医师,无锡中医医院肿瘤科

遇到肺结节:我们该怎么办?

7 69293 1年前

  早期肺癌往往表现为肺结节,能否早发现、早治疗也取决于对肺结节判断和处理。而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断。目前中国肺癌早期诊断率很低,5 年生存率仅约16%。

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  什么是肺结节

  肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影(肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病),可能是多种疾病。

  良性肿瘤包括:错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

  良性非肿瘤疾病:闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

  恶性肿瘤:支气管性肺癌(腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌)、类癌、肺淋巴瘤。

  转移性肿瘤:结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

  肺结节的恶变率有多少?

  大约为 20%。

  下面要说最重要的了,拍了CT,发现了肺结节,该怎么办?

  如果不考虑费用、患者接受程度,本着宁可错杀一千不可放过一个的精神,那选择胸腔镜手术就可以了,下面的讨论就不存在了,可是医学的精神就是要做大概率的事情,要判断肺结节的良恶性,如果是良性就不必要做手术,造成过度医疗,只需定期复查就可以;如果是恶性,那肯定就要早治疗,不可延误。可问题就在这个判断上。这个其实是很难的,目前仍然不能做到精确的评估,只能是做大概率的判断,仍然会有部分患者可能被遗漏。

  这里要提到肺结节的分类,可分为实性结节、半实性结节。半实性结节又分为非实性结节(纯磨玻璃结节)和部分实性结节(有实性成分,但磨玻璃成分≧50%)。实性成分越多,浸润性病变的可能越大。

  无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。

  对于实性结节,其良恶性的可能性受患者的年龄,吸烟史,结节大小,有无分叶、咯血、钙化,有无肿瘤史,肺结核史和其他肺部良性疾病史,还有 PET 的摄取率等因素的影响。

  半实性结节可以是炎症,或者是各种的外周型腺癌,包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节,特别是纯磨玻璃结节,一般生长缓慢,其恶性程度大小与结节大小相关,但与吸烟史关系不大。

  CT 作为评估肺结节的主要手段,医生是如何判断良恶性的呢。

  对于纯磨玻璃结节,目前以直径5mm为界限。

  直径 ≤ 5 mm 者:建议定期复查(有吸烟史者需增加复查频率),如果发现结节长大,或者密度增加等肿瘤特征,即建议手术。由于<5mm的结节即使是肿瘤,通常也没有转移,所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。

  直径 > 5 mm 者:建议每年行胸部 CT 检查。

  对于实性结节和部分实性结节,以直径8mm为界限。

  直径 ≤ 8mm,建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测,无变化者随后转为常规年度检查。

  直径 > 8 mm 者,建议在 3 个月重复胸部 CT 检查,若结节持续存在,随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估。 (因我国肺结核高发,不建议用PET筛查)

  对于部分实性结节患者,若有细菌感染征象,可经验性抗感染治疗进行排查。对于<8mm的患者,不建议使用PET检查。

  总之,越大越实越恶。

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